Dott.ssa Erika Debelli

Gabbard raggruppa gli interventi del terapeuta lungo un continuum che va da un polo maggiormente espressivo ad un polo maggiormente supportivo, ricordando che la loro classificazione non deve interferire con lo svilupparsi autonomo e spontaneo del dialogo terapeutico.

L'interpretazione è l'intervento terapeutico principale, ed è il più vicino al polo espressivo. L'interpretazione serve a rendere i pazienti consapevoli di elementi che si trovano al di fuori della propria coscienza, a rendere conscio qualcosa che prima era inconscio, a segnalare connessioni tra fenomeni, e a spiegare motivi e significati favorendo l'insight. Il lavoro interpretativo può focalizzarsi su desideri inconsci, fantasie, credenze, componenti presenti nelle relazioni infantili, o componenti presenti nelle relazioni attuali o nel transfert all'interno della relazione paziente-terapeuta. L'interpretazione può anche affrontare temi legati alle resistenze e ai meccanismi di difesa, o ancora temi relativi agli aspetti contro cui queste difese sono dirette; può mettere in evidenza paure e fantasie che si presentano nel processo terapeutico e che spesso sono in relazione con il transfert che si sta sviluppando. Il transfert può essere interpretato, ma solo quando il materiale è relativamente accessibile alla coscienza, altrimenti il paziente può sentirsi incapace di capire quanto detto dal terapeuta e sentirsi incompreso. È utile prestare attenzione anche alle situazioni extratransferali, in quanto è necessario ricordare che il transfert serve per aiutare il paziente proprio a capire relazioni significative al di fuori della terapia.

L'osservazione è il successivo tipo di interevento psicoterapeutico sul continuum espressivo-supportivo. Il terapeuta semplicemente osserva, senza offrire spiegazioni o collegamenti, un comportamento, la sequenza di alcuni commenti, oppure un movimento affettivo di cui il paziente non è consciamente consapevole. Il terapeuta lascia che il paziente rifletta sull'osservazione, senza altre spiegazioni.

La confrontazione è un tentativo di portare l'attenzione del paziente su temi che tende ad evitare, e serve ad evidenziare l'evitamento di materiale conscio.

La chiarificazione è l'intervento successivo sul continuum, e serve a portare chiarezza su temi che appaiono vaghi o confusi. Può servire per aiutare il paziente a riconoscere alcuni elementi oppure per aiutare il terapeuta a verificare la correttezza delle sue deduzioni; oppure può servire a riassumere quanto esposto dal paziente e a riorganizzare i suoi racconti.

Spostandoci maggiormente verso il polo supportivo troviamo l'incoraggiamento a elaborare e la validazione empatica, entrambi utilizzabili per rafforzare l'alleanza terapeutica e per raccogliere informazioni. In particolare la validazione empatica è utile all'inizio della terapia: per mezzo di questa il terapeuta tenta di immergersi nello stato interno del paziente e di assumere il suo punto di vista, ed in tal modo il paziente può sentirsi compreso, con una conseguente ricaduta positiva sull'instaurarsi di una buona alleanza terapeutica. Altri esempi di validazione empatica sono gli interventi di conferma e validità dei sentimenti provati dal paziente, utili soprattutto nel caso di storie di traumi infantili che non sono stati in seguito validati; in questo caso un intervento di conferma permette di eliminare i dubbi sull'esperienza della realtà e di ristabilire un senso di identità.

Gli interventi psicoeducazionali e i consigli ed elogi si trovano all'estremità supportiva del contnuum, e sono utilizzati secondo Gabbard soprattutto dalla psicoterapia supportiva. Gli interventi psicoeducazionali consistono in informazioni specifiche relative alla formazione professionale del terapeuta fornite al paziente, mentre gli elogi mirano a rinforzare atteggiamenti e comportamenti costruttivi e positivi.

Secondo Gabbard non sempre gli obiettivi del terapeuta e quelli del paziente coincidano. Raramente i pazienti arrivano in terapia con aspettative realistiche; più spesso arrivano con l'aspettativa magica di essere "rimessi in sesto" in breve tempo e magari anche senza troppa fatica o sofferenza. È allora necessario chiarire gli obiettivi, ridimensionare le aspettative, sottolineando come gli obiettivi vanno perseguiti insieme, grazie ad un'attiva collaborazione e uno sforzo da parte del paziente. Gli obiettivi vanno ridefiniti periodicamente; conflitti che inizialmente sono completamente inconsci non possono ovviamente ancora entrare in gioco in una prima valutazione iniziale degli obiettivi. Ma la loro definizione non deve essere imposta in modo rigido, per non favorire un atteggiamento da falso Sé (il paziente che dichiara un cambiamento solo per compiacere il terapeuta), e per non provocare paradossalmente una situazione di stallo (dovuta al focalizzare l'attenzione più sugli obiettivi che sui processi di transfert e controtransfert). Può essere invece con alcuni pazienti utile rimanere senza obiettivi per un certo periodo, e permettere loro di intraprendere esplorazioni autonome. È necessario comunque un certo equilibrio tra presenza e assenza di obiettivi per poter mantenere un clima terapeutico soddisfacente e rispondente alla patologia presentata dal paziente, nonché alle modificazioni in atto durante il percorso terapeutico.

È difficile definire i meccanismi dell'azione terapeutica. Per lungo tempo l'insight (che potremmo indicare con Etchegoyen (1986) come l'accesso a una conoscenza che fino a quel momento non era tale; l'insight corrisponderebbe a quel momento di novità, di creazione, nell'accesso a questa conoscenza) è stato considerato il principale strumento di cambiamento terapeutico, ma ultimamente si ritiene che il cambiamento sia mediato non solo da questo ma anche dall'esperienza che viene fatta nella psicoterapia di un nuovo tipo di relazione. Questi due meccanismi operano in modo sinergico nella maggior parte dei casi, e non viene quindi più ricercato un singolo meccanismo d'azione nella terapia, in quanto ormai si riconosce come le modalità del cambiamento varino anche in funzione delle caratteristiche individuali del paziente e del terapeuta, e soprattutto  in funzione dalla diade che si stabilisce nella relazione terapeutica.

Gli obiettivi della terapia e le modalità di intervento dipendono, oltre che dalle richieste del paziente e dalla sua patologia e struttura di personalità, anche dall'orientamento teorico del terapeuta. In alcuni orientamenti prevarrà un modello medico che punta alla rimozione dei sintomi, in altri l'obiettivo sarà principalmente un'attribuzione di significati e un'aumentata esperienza del Sé.

Possiamo presentare brevemente alcuni dei principali obiettivi delle psicoterapie ad orientamento psicodinamico. Facciamo ancora riferimento a quanto esposto da Gabbard (2004), ricordando ancora come questo non necessariamente rappresenti un elenco completo, quanto piuttosto un'indicazione di massima di alcune delle linee principali di intervento.

RISOLUZIONE DEL CONFLITTO. I sintomi testimoniano l'esistenza di conflitti inconsci, di cui rappresentano una soluzione di compromesso; scopo della terapia è quello di esplorare i conflitti inconsci e di risolvere i sintomi che questi conflitti producono. Ciò conduce non tanto all'eliminazione del conflitto, quanto piuttosto alla produzione di formazioni di compromesso più efficaci ed adattive. Gabbard cita a titolo di esempio il blocco dello scrittore in un giovane che senta inconsciamente che il suo successo lo pone in competizione con il padre: il blocco può essere interrotto dall'esplorazione del conflitto inconscio e dell'ansia ad esso legata.

RICERCA DELLA VERITÀ. Il terapeuta conduce il paziente a distinguere ciò che egli è da ciò che vorrebbe essere, ciò che rappresenta il suo vero Sé da ciò che rappresenta il suo falso Sé. La terapia dovrebbe condurre ad un senso di autenticità e di vivere secondo la propria vera natura.

MAGGIORE CAPACITÀ DI CERCARE OGGETTI-SÉ APPROPRIATI. Secondo Kohut (1984) e la psicologia del Sé, noi ci garantiamo la nostra sopravvivenza psichica grazie all'utilizzo di "altri" che svolgono per noi alcune funzioni oggetto-Sé (quali rispecchiamento, conferma, validazione e idealizzazione). La terapia consisterebbe nell'aiutare chi ne fa un uso immaturo e non adattivo a sviluppare una capacità di ricerca e utilizzo di oggetti-Sé più appropriata e matura.

MIGLIORAMENTO DELLE RELAZIONI INTERPERSONALI COME RISULTATO DI MAGGIORE COMPRENSIONE DELLE PROPRIE RELAZIONI OGGETTUALI INTERNE. Il terapeuta aiuta il paziente a capire in quale modo le rappresentazioni interne di sé e degli altri vanno ad agire sulle sue relazioni interpersonali, e può condurre ad una reintegrazione di alcuni aspetti di sé che altrimenti il paziente tende a proiettare inconsciamente negli altri. Attraverso questo processo di riappropriazione e integrazione il paziente può riconoscere cosa appartiene al Sé e cosa appartiene agli altri, con un conseguente miglioramento delle relazioni interpersonali.

CREAZIONE DI SIGNIFICATO ALL'INTERNO DEL DIALOGO TERAPEUTICO. Non si pensa più ad un significato unico da attribuire ad eventi ed esperienze, quanto piuttosto ad una costruzione congiunta di significato all'interno del processo psicoterapeutico. Tra la scoperta di significati inconsci già presenti e la creazione di significati attraverso il dialogo terapeutico esiste per Gabbard una tensione dialettica a cui contribuiscono in modo congiunto paziente e terapeuta.

MIGLIORAMENTO DELLA FUNZIONE RIFLESSIVA. Importante nei casi di compromissione della capacità di mentalizzare (ad esempio nei casi di esperienze precoci di trauma o trascuratezza). Permette di sviluppare la capacità di distinguere la rappresentazione interna di una persona da ciò che questa persona è nella realtà esterna; consente inoltre di sviluppare un senso del mondo interno degli altri e di riconoscerlo come diverso dal proprio mondo interno. Ciò favorisce la comprensione dell'intersoggettività e la possibilità di comprendere i propri comportamenti come generati da sentimenti, credenze,conflitti e motivazioni.

Sarebbe opportuno parlare, più che di azione terapeutica, di "azioni terapeutiche", in quanto sappiamo che l'azione terapeutica si esplica attraverso molteplici meccanismi, e che pazienti diversi possono usare aspetti diversi dell'intervento terapeutico al fine di facilitare i loro processi di cambiamento.

Una classica ricerca svolta da Wallerstein (1986) ha messo in evidenza come, in seguito al passaggio di un gruppo di pazienti da un approccio terapeutico iniziale maggiormente espressivo ad uno più supportivo, si rilevassero cambiamenti strutturali equivalenti ed altrettanto duraturi in entrambi gli approcci. Blatt (1992), riesaminando lo stesso gruppo di pazienti, ha notato come gli approcci psicoterapeutici adottati in tale studio fossero stati modificati in base al quadro psicopatologico dei pazienti stessi. Ha così riscontrato che quelli che presentavano patologia anaclitica (quindi più preoccupati da problemi relazionali che dallo sviluppo del Sé) traevano meno benefici dall'insight attraverso l'interpretazione e più dalla relazione terapeutica in sé (polo supportivo). Al contrario i pazienti con patologia introiettiva (più concentrati sui processi ideativi, in cui ha un ruolo primario lo sviluppo ed il mantenimento del concetto di Sé, e meno interessati alle relazioni interpersonali) sembravano maggiormente responsivi ad insight e interpretazione (polo espressivo). Tuttavia Gabbard sottolinea come i terapeuti debbano ricordare che nei pazienti si presenta normalmente una miscela di questi due stili, e pertanto essi traggono giovamento sia dall'insight che dalla relazione. È necessario quindi fare riferimento ad un modello integrato dell'azione terapeutica che consideri entrambe le componenti, l'interpretazione e l'interazione, sempre all'interno della relazione.

I metodi principali che possono essere utilizzati per facilitare il cambiamento  nella psicoterapia psicodinamica rientrano secondo Gabbard in tre categorie principali.

1. TECNICHE PER ALIMENTARE L'INSIGHT. Sono principalmente due nella tecnica psicoanalitica tradizionale: le libere associazioni e l'interpretazione. Le libere associazioni consentono di vedere i processi psichici e le difese in azione (ad esempio quando il flusso associativo viene interrotto o modificato) e a volte anche di cogliere ciò che sta dietro le difese. Esse consentono a paziente e terapeuta di identificare i circuiti associativi nel paziente, tracciando una sorta di mappa delle reti neurali che lo portano a pensare, sentire e agire secondo certe modalità. Per quanto riguarda invece l'interpretazione rimandiamo a quanto sopra esposto.

Oltre che da libere associazioni e interpretazioni l'insight può essere alimentato anche da osservazioni fatte da una prospettiva esterna. Semplificando molto, Gabbard afferma che i pazienti non sono in grado di capire come funzionano e come vengono percepiti dagli altri perché sono dentro se stessi; il terapeuta fornisce la prospettiva di un oggetto esterno e può fare osservazioni sul paziente in base ad un quadro di riferimento esterno. Un punto cruciale del cambiamento terapeutico è, secondo Fonagy (1999), lo sviluppo da parte del paziente della capacità di trovare se stesso nella mente del terapeuta. Pattern impliciti possono così diventare oggetto di riflessione conscia.

2. APPROCCI CHE DERIVANO DALLA RELAZIONE TERAPEUTICA. L'esperienza di un diverso tipo di relazione nel contesto terapeutico ha una rilevanza fondamentale, e può andare a modificare i circuiti associativi del paziente, e quindi le paure, i desideri, le motivazioni, le strategie difensive. Il terapeuta non può limitarsi ad assumere un ruolo nella relazione terapeutica; egli deve essere non solo differente da un oggetto del passato del paziente, ma allo stesso tempo anche simile in alcuni aspetti a tale oggetto, al fine di riattivarne i circuiti associativi corrispondenti, facilitarne la comprensione e la trasformazione attraverso il transfert.

La relazione può favorire il cambiamento anche attraverso l'interiorizzazione delle funzioni del terapeuta. La psicoterapia può così essere vista come una nuova relazione di attaccamento che ha in sé il potenziale per ristrutturare elementi correlati alla precedente esperienza di attaccamento. La relazione potrebbe inoltre favorire il cambiamento anche attraverso l'interiorizzazione di atteggiamenti emotivi del terapeuta (ad esempio l'interiorizzazione di un atteggiamento non giudicante del terapeuta di fronte alle parti del paziente considerate da quest'ultimo "cattive" che va a tamponare un Super-Io troppo rigido). I pazienti possono inoltre interiorizzare strategie di riflessione consce, diventando in un certo senso quasi i terapeuti di se stessi, cosa che si manifesta soprattutto quando il terapeuta è assente, ad esempio nel periodo delle vacanze. Infine l'azione terapeutica della relazione si evince anche dal riconoscimento delle tematiche transferali e controtransferali ricorrenti, che progressivamente diventano chiare per il paziente anche in assenza di interpretazioni esplicite da parte del terapeuta.

3. STRATEGIE SECONDARIE. Sono interventi non tradizionalmente psicoanalitici, ma ugualmente usati per favorire il cambiamento. Tra questi Gabbard ricorda: la confrontazione di credenze disfunzionali; l'esame dei metodi consci che il paziente utilizza per prendere le decisioni e risolvere i problemi; le forme di autodisvelamento da parte del terapeuta al fine di favorire nel paziente la comprensione del mondo interiore degli altri e di favorire le capacità riflessive e di mentalizzazione, la conferma per favorire la validazione e l'accettazione; le tecniche facilitatorie per far sentire il paziente a suo agio in seduta e favorirne la collaborazione.

•       Etchegoyen, R.H. (1986), "I fondamenti della tecnica psicoanalitica". Casa Editrice Astrolabio, Roma, 1990.

•       Fonagy, P. (1999), "Il processo di cambiamento e il cambiamento dei processi. Quello che può cambiare in una buona analisi". In Fonagy P., Target M. (2001), "Attaccamento e funzione riflessiva". Raffaello Cortina, Milano, 2001.

•       Gabbard, G.O. (2004), "Introduzione alla psicoterapia psicodinamica". Raffaello Cortina, Milano, 2005.