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La relazione terapeutica come impasto di due inconsci: osservazione, valutazione, trattamento

Dott.ssa Giuliana Bitelli

 

 

Tutto ciò che accade nel setting

nasce dalla congiunzione di due identità psichiche

che si incontrano sui sentieri

delle loro rispettive individuazioni.

Colli, 1998a, pag. 54

 

Vogliamo qui prendere in considerazione le prime sedute che caratterizzano la nascita del rapporto terapeutico fra terapeuta e paziente in qualsiasivoglia orientamento. Vedremo cosa accade in questi primi incontri, quali elementi fondano il rapporto, come si sviluppa il contatto profondo fra i due soggetti della relazione, in rapporto al fenomeno di emersione anticipata dei temi che verranno sviluppati nel futuro del trattamento clinico.

 

Il colloquio terapeutico è lo spazio di incontro fisico, geografico e psichico-relazionale in cui il terapeuta, dopo avere informato il paziente e pianificato l’intervento, applica tecniche derivate da consolidati principi psicologici (Meltzoff e Kornreich, 1970, pag. 6).

Il colloquio verbale è comunque solo una delle possibili forme di incontro tra paziente e terapeuta nella loro “avventura” insieme.

Altre forme sono espresse dalle diverse metodologie frutto delle molteplici Weltanschauung della psicologia (sono di esempio il disegno/manufatto nell’Arteterapia, il movimento nella Danzamovimentoterapia, le scene nella sabbia nella Sand Play Therapy, il gioco psicodrammatico nello Psicodramma Analitico Individuativo).

Il terapeuta infatti può utilizzare un’ampia gamma di modelli teorici i quali hanno, come elemento comune, il bisogno di valorizzare il paziente come individuo, di ascoltare in modo empatico, sensibile e comprensivo, e di stimolare la capacità di auto-aiuto e di responsabilità personale. Nel contesto relazionale del colloquio ogni aspetto della relazione assume valenze comunicative e stimola specifiche reazioni nell’ambiente e nelle persone, di cui il terapeuta è cosciente.

Il paziente porta nel colloquio il suo valore personale, i bisogni di essere capito e di stare meglio (Anchisi, Gambotto-Dessy, 2009, pag. 204-205).

La nascita della relazione terapeutica è anche lo spazio dell’assessment: il terapeuta valuta il problema portato dal paziente e le sue capacità relazionali e introspettive, e mette in rapporto questo materiale raccolto col modello clinico che intende applicare con quel paziente. Il risultato dell’assessment è la costruzione di un modello clinico che legga il bisogno del paziente e che formuli un progetto di intervento terapeutico.

L’assessment è un processo continuo che non si esaurisce neanche durante il trattamento vero e proprio: permette al terapeuta di valutare in ogni momento l’efficacia del suo operato.

Già in queste prime fasi della relazione terapeutica possono verificarsi i primi effetti terapeutici, e non va dimenticato che quando il cambiamento si verifica nel corso del trattamento, per gran parte è fondato entro le prime sedute, ed è qui che sono gettate le basi per un incontro fecondo tra paziente e terapeuta (Anchisi, Gambotto-Dessy, 2009, pag. 206).

Sono moltissime le formulazioni e le declinazioni della griglia di lavoro, strumento necessario per un processo di nascita e stimolo dell’inizio della relazione: ogni orientamento psicologico e metodologico ne comprende molte, ogni autore che abbia scritto del colloquio ha preso in considerazione questo aspetto, e ogni terapeuta, man mano che costruisce il suo stile professionale, ne costruisce uno che si adatta perfettamente alla sua personalità e ai suoi intendimenti terapeutici.

Come esempio citiamo la Griglia formulata da Anchisi-Gambotto-Dessy e quella prevista da Zuccarino, mettendo così a confronto due orientamenti terapeutici (cognitivo-comportamentale e arteterapeutico), che attraverso questo strumento di lavoro, mostrano i loro indiscutibili punti di incontro.

Per poter raccogliere le osservazioni, necessarie al lavoro terapeutico, Anchisi-GambottoDessy prevedono la fase di Accoglienza, in cui ai saluti segue l’inizio del rapporto di fiducia e la raccolta inziale dei dati; con la fase della Presentazione del Problema vengono facilitati il dialogo e l’autoapertura, e vengono sostenuti spiegazioni e racconti che permettono di inziare ad esplorare la difficoltà portata dal paziente; con l’Esplorazione vera e propria si indaga sulla vita della persona, sul suo stile di vita, sulle sue difficoltà attuali, sul concetto di sé, sulle sue risorse percepite, la motivazione e le aspettative del lavoro terapeutico; nella Contrattazione il terapeuta riassume ciò che è stato detto, formula e discute gli obiettivi, presenta la metodologia di trattamento, crea il “contratto terapeutico” fondato sull'”alleanza operativa”, alimentata dal paziente che si sente compreso, rispettato, apprezzato, e sente il terapeuta competente, sensibile e veritiero; la fase di Conclusione chiarisce i dettagli gestionali e pratici, e fissa i prossimi appuntamenti (Anchisi, Gambotto-Dessy, 2009, pag. 209).

Antonio Zuccarino [1] usa un’altra terminologia ma incontra i colleghi cognitivi sui contenuti della Griglia: secondo lui è necessaria una fase di Preliminari, in cui il terapeuta riceve notizia, diretta o indiretta, dell’intenzione del paziente di fare un percorso terapeutico, per cui incontra l’inviante o parla al telefono con l’interessato, e ascolta le motivazioni e le aspettative del paziente in senso molto generale; segue la fase della Preparazione del terapeuta all’incontro con il paziente, in cui egli si fa un’idea del futuro paziente, ascolta se stesso e i sentimenti che già in questa fase l’altro gli suscita, fa delle ipotesi su di lui e sul possibile setting arteterapeutico circa tempi, spazio e scelta dei materiali; nella fase di Osservazione che dura almeno tre sedute, il terapeuta osserva come il paziente si muove e come si pone in relazione con lui e con se stesso, ossia quanto è disposto e in grado di mettersi in gioco e in rapporto con lo sconosciuto, quali sono le sue modalità di chiusura e difesa, quali le sue fantasie e aspettative circa l’arteterapia, quali le caratteristiche dei suoi prodotti artistici e la loro destinazione, quali i contenuti simbolici presenti negli elaborati del paziente che il paziente coglie o di cui è all’oscuro, quali materiali privilegia nelle sue scelte creative; alla fine la Valutazione del livello di sviluppo del paziente e della sua organizzazione difensiva porteranno alla formulazione di un Progetto di Intervento, che comprenderà, oltre le intenzioni volontarie, una relazione di transfert e di controtransfert e che guiderà il terapeuta nelle specifiche, continue e molteplici scelte terapeutiche (Zuccarino 2004, pagg. 12-32).

In questo nostro lavoro risulta con chiarezza che la valutazione il più possibile precisa dello stile psichico del paziente orienta il terapeuta sulle sue scelte di intervento a più livelli, ma nel contempo anticipa un possibile sviluppo del paziente.

Con ciò concordiamo con Zuccarino nel dire che la modalità del paziente di entrare in relazione con il terapeuta, di chiusura e separazione, di difese, le sue aspettative, il suo atteggiamento nei confronti del materiale e la qualità del processo creativo, il tutto intrecciato con la qualità e il livello di relazione transfer-controtransferale, permettono di focalizzare il tipo di incontro fra i due soggetti che si relazioneranno nel trattamento terapeutico sulla base di questa prima fase, e percepire fin dal principio quanto possa essere feconda la loro relazione a livello profondo.

Ma, se Zuccarino suggeriva che l’Osservazione poteva servire al terapeuta per orientarlo circa il procedere della terapia, e la Griglia di Lavoro poteva costituire un utile strumento per la riflessione operativa come sostegno al terapeuta per la costruzione del Progetto di Intervento, noi, seguendo una ipotesi qui presente, possiamo aggiungere che nelle prime fasi della relazione terapeutica si fonda l’incontro degli inconsci e si raccolgono quei preziosi segnali che l’inconscio lancia alla relazione nascente circa il suo bisogno di evolversi e liberarsi dalle catene della sofferenza.

Nella nostra ipotesi non solo il terapeuta provvede, crea per il paziente e predispone le condizioni migliori perchè si sviluppino aree bloccate, ma  è accompagnato, durante l’applicazione della sua tecnica di intervento, dalla presenza di un doppio inconscio intrecciato che fin da subito si manifesta potentemente: il terapeuta semplicemene osserva ciò che l’inconscio del paziente predispone spontaneamente a favore della coppia nascente per il lavoro futuro affinchè tutto si compia.

Al terapeuta è affidato il compito dunque di decodificare, in tandem col paziente, e nell’utilizzo della sua metodologia sperimentata, i messaggi programmatici dell’inconscio.

Ciò che l’inconscio intuisce in un attimo, il paziente e il terapeuta lo ricercano per anni, per conoscere e trasformare, usando l’incontro profondo e fecondo dei loro inconsci.

Paula Heimann, nella rivista di Intern. Journal del 1950 (Heimann, 1950) dice che in ogni psicoterapia si instaura un contatto tra l’inconscio del paziente e l’inconscio dell’analista; ciò significa che esiste una “via inconscia” per comprendere ciò che sta accadendo, e per intuire verso quale meta il cammino psicologico della coppia terapeutica sia già sin d’ora proteso.

Nel suo ultimo scritto (Heimann 1981), uno scritto purtroppo non conosciuto a livello internazionale ci suggerisce Franco Borgogno (1999 pag. 70), come del resto in tutti i suoi lavori dal 1970 in poi, Heimann pone al centro del processo psicoanalitico un mutuo coinvolgimento e una reciproca azione fondante, e parla di attività di creazione vissuta e sostenuta da entrambi i partner della squadra di lavoro, che operano in comunione cooperativa. Tale lavoro di squadra è rapporto vivo, in continuo movimento che porta alla trasformazione meta dell’analisi. È una trasformazione che non riguarda solo il paziente ma anche il terapeuta e in primo luogo il loro dialogo. La Heimann inoltre pone molto l’accento sul fatto che è il paziente l’elemento principale della coppia terapeutica al lavoro: il paziente non solo come indispensabile compagno di viaggio ma protagonista di esso.

Paula Heimann sostiene che noi offriamo ai nostri pazienti un palcoscenico e che il lavoro analitico avviene fra paziente e analista nella mutualità e reciprocità del loro sentire, come musica che sonata dalle due persone nella stanza analitica ha da espandersi fuori nelle terre lontane dell’inconscio del paziente, nella sua vita passata e futura (Heimann 1981, cit. in Borgogno 1999 pagg. 70-71).

Secondo alcuni autori nelle prime sedute di una terapia, in condizioni di misterioso e alchemico contatto reciproco, può svilupparsi una “combustione transferale”, una sorta cioè di “impasto di inconsci” tra terapeuta e paziente, dove ciascuno porta i propri elementi transferali, nuovi alla relazione appena accesa.

Non è raro, sopratutto quando l’incontro può essere produttivo per entrambi, che il paziente faccia sogni di incendi; essi porterebbero, secondo la sua decennale esperienza clinica con adulti e bambini, il significato di una combustione di tutti gli elementi transferali in gioco nella relazione nascente: tutte le relazioni precedenti e lo stile psichico con cui sono state vissute si mettono in “discussione-combustione”. Il fuoco, inconscio dell’umanità, e l’incendio, inconscio del profondo contatto relazionale nascente, sono sentiti dal paziente come “necessari”, e la loro urgenza trasformativa è  espressa con sogni di inizio analisi molto significativi.

Quando tutto è cenere, la trasformazione e il percorso di Individuazione,  ossia il passaggio dal Caos iniziale all’Oro alchemico, come magistralmente tratteggiato da Machella [2] (Bologna, 2000), possono avere inizio.

 

BIBLIOGRAFIA

ANCHISI R., GAMBOTTO-DESSY M. (a cura di): Manuale per il colloquio psicologico, FrancoAngeli, Milano 2009.

BORGOGNO F.: Psicoanalisi come percorso, Bollati Boringhieri, Torino 1999.

COLLI L.M. (1998a): Sulla Relazione Terapeutica, in: AAVV: Tra il Corpo e l’Io. L’Arte e la Danza-Movimento Terapia ad orientamento psicodinamico, a cura di Maria Belfiore e Luisa Martina Colli: Quaderni di Art Therapy Italiana 1, Pitagora editrice Bologna 1998.

HEIMANN P.: On Countertransference, in Int Journ. Of Psycho-Analysi, 31, 1950.

HEIMANN P.: La sfida di Freud al coraggio e alla creatività dell’individuo, Neuropsichiatria infant., 242, 707-20, 1981.

MACHELLA M. (1999-2000): Dispensa n°5: Il Processo Creativo Artistico e il Processo Alchemico, Corso di Teoria della Percezione e Psicologia della Forma, Copisteria Asterisco, Bologna 2000.

MELTZOFF J., KORNREICH M. (1970): Research in Psychotherapy, Atherton, New York 1970.

ZUCCARINO A.: Le prime tre sedute di Arteterapia, Elementi di Osservazione e Lettura Psicoestetica del lavoro artistico, tesi di Diploma in Arteterapia, Relatr. Dr.ssa Rosaria Mignone, Bologna 2004.

 

[1]  Arteterapeuta psicodinamico, diplomato presso Art Therapy Italiana a Bologna nel 2004.

[2]  La dott.ssa Manuela Machella è docente presso l’Accademia di Belle Arti di Bologna con l’insegnamento di “Teoria della Percezione e Psicologia della Forma”.